GOVERNMENT OF ODISHA

(ଓଡିଶା ସରକାର)

^{APPLICATION FORM FOR RENEWAL OF REGISTRATION OF BRACKISH WATER FARM AND HATCHERIES}

⁽ ଚିଙ୍ଗୁଡି ଚାଷ ନିମନ୍ତେ ପଞ୍ଜୀକରଣର ପୁନଃ ନବୀକରଣ ପାଇଁ ଆବେଦନ ⁾

Applicant Details

Name of the Applicant / Reg. Company/ Establishments(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ନାମ / ପଞ୍ଜୀକୃତ ପ୍ରତିଷ୍ଠାନ / ଅନୁଷ୍ଠାନ)

Gender(ଲିଙ୍ଗ)

Applicant's Photo(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ଫଟୋ)(Image size should be greater than 20KB and less than 250KB)

Fathers Name(ପିତାଙ୍କ ନାମ)

Date Of Birth(ଜନ୍ମ ତାରିଖ)

Age(ବୟସ)

Aadhar No. of Applicant / Authorized Representative of Company (ଆବେଦନକାରୀ / କମ୍ପାନୀର ପ୍ରାଧିକୃତ ପ୍ରତିନିଧୀଙ୍କ ଆଧାର ନମ୍ବର)

Mobile Number(ମୋବାଇଲ ନମ୍ବର)

E-Mail(ଈ ମେଲ ଆଇଡ଼ି)

Category(ବର୍ଗ)

Registration No(ପଞ୍ଜୀକରଣ ସଂଖ୍ୟା) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Date of Registration (ପଞ୍ଜୀକରଣ ତାରିଖ) *

---pendingNotExist---

---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Present Address(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ବର୍ତ୍ତମାନ ଠିକଣା)

District(ଜିଲ୍ଲା)

Block(ବ୍ଲକ)

G.P(ଗ୍ରାମ ପଞ୍ଚାୟତ)

Village(ଗ୍ରାମ)

Street Name(ଗଳି ନାମ)

House Number(ଘର ସଂଖ୍ୟା)

Application Processing Address(Application Will Be Process To The Selected Block)(ଦରଖାସ୍ତକାରୀଙ୍କ ଯୋଗାଯୋଗ ଠିକଣା(ମନୋନୀତ ହୋଇଥିବା ବ୍ଲକକୁ ଆବେଦନ ପ୍ରକ୍ରିୟା ହେବ))

District(ଜିଲ୍ଲା)

Block(ବ୍ଲକ).

Details of Location/Land of the Farm for Which Approval had been Issued(ଅନୁମୋଦିତ ଜମି / ଅବସ୍ଥିତିର ସମ୍ପୂର୍ଣ ବିବରଣୀ)

State(ରାଜ୍ୟ)

District(ଜିଲ୍ଲା)

Village(ଗ୍ରାମ)

Average Stocking Density followed(ହାରାହାରି ଷ୍ଟକିଂ ସାନ୍ଧ୍ରତା ଅନୁସରଣ ହେଲା) (in number/ m2)

Taluk/Mandal(ତାଲୁକ / ମଣ୍ଡଳ)

Survey No. of the Farm/ Pond(ଜମି / ପୋଖରୀର ସର୍ଭେ ନମ୍ବର)

Type of lease

Technology Followed(ଟେକ୍ନୋଲୋଜି ଅନୁସରଣ କରାଯାଇଛି)

Registration Number(ପଞ୍ଜୀକରଣ ସଂଖ୍ୟା)

Average Production obtained(ହାରାହାରି ଉତ୍ପାଦନ କେଜି / ହେକ୍ଟର /ପ୍ରତି ଛାଷ) (Kg/ ha/ crop)

Total Area and Water Spread Area(ସମୁଦାୟ କ୍ଷେତ୍ର ଏବଂ ଜଳ ବିସ୍ତାର କ୍ଷେତ୍ର)

Date of the Registration issued by the Authority (ପଞ୍ଜୀକରଣ ତାରିଖ)

Declaration(ଘୋଷଣା ନାମା)

I hereby declare that information furnished above is true to the best of my/ our knowledge and belief.The shrimp culture operations carried out by me/ us had not neither polluted the environment nordamaged the ecology of the adjacent area. I am/ we are fully aware that if it is found that theinformation furnished by me/ us is false and there is any kind of deviation/ violation of the conditionson which registration was granted by the Authority, the authorisation/ renewal granted to me/ us maybe either suspended or cancelled.

( ମୁଁ ଘୋଷଣା କରୁଅଛିଯେ ମୋ ଦ୍ଵାରା ପ୍ରଦାନ କରାଯାଇଥିବା ସମସ୍ତ ତଥ୍ୟ ସତ୍ୟ/ ମୋର ଜ୍ଞାତ ଅଟେ । ମୁଁ / ଆମ୍ଭମାନଙ୍କ ଦ୍ଵାରା କରାଯାଉ ଥିବା ଚିଙ୍ଗୁଡି ଚାଷ କୌଣସି ପ୍ରଦୂଷଣ କିମ୍ବା ଜୈବବିଭିଦତାକୁ କ୍ଷତି କରୁନାହିଁ । ଯଦି ମୋ ଦ୍ଵାରା ପ୍ରଦତ୍ତ କୌଣସି ତଥ୍ୟ ଭୁଲ କିମ୍ବା କୌଣସି ନିୟମାବଳୀକୁ କ୍ଷ୍ଯୁର୍ଣ କରେ ତେବେ ପ୍ରାଧିକାରୀଙ୍କ ଦ୍ଵାରା ମୋତେ / ଆମ୍ଭମାନଙ୍କୁ ପ୍ରଦାନ କରାଯାଇଥିବା ପଞ୍ଜୀକରଣ ପୁନଃନବିକରଣ କୁ ନିଲମ୍ବିତ କିମ୍ବା ରଦ୍ଦ କରାଯିବ । )

I Agree *