GOVERNMENT OF ODISHA

(ଓଡିଶା ସରକାର)

Application form for Online Registration of brackish water farm and hatcheries

( ଉପକୂଳବର୍ତୀ ଜଳ କୃଷି ଫାର୍ମର ପଞ୍ଜୀକରଣ ନିମନ୍ତେ ଆବେଦନ )

Applicant Details(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ବିବରଣୀ)

Name of the applicant/Regd. Company/Establishment(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ନାମ/ପଞ୍ଜୀକୃତ କମ୍ପାନୀ/ସ୍ଥାପନା)

Gender(ଲିଙ୍ଗ)

Applicant's Photo(Image size should be greater than 20KB and less than 250KB)(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ଫଟୋ)

Fathers Name(ପିତାଙ୍କ ନାମ)

Date Of Birth(ଜନ୍ମ ତାରିଖ)

Age(ବୟସ)

Category(ବର୍ଗ)

Mobile Number(ମୋବାଇଲ ନମ୍ବର)

E-Mail(ଈ ମେଲ ଆଇଡ଼ି)

Aadhar no. of applicant / authorized representative of company (ଆଧାର ସଂଖ୍ୟା)

Registration of New Aquaculture Farm to be Constructed(ନିର୍ମାଣ ହେବାକୁ ଥିବା ନୂତନ ଜଳଚର ଫାର୍ମର ପଞ୍ଜୀକରଣ)

Registration of Aquaculture Farm Already Operating in Coastal Area(ଉପକୂଳ ଅଞ୍ଚଳରେ କାର୍ଯ୍ୟ କରୁଥିବା କୁମ୍ଭ ଫାର୍ମର ପଞ୍ଜୀକରଣ)

Present Address(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ବର୍ତ୍ତମାନ ଠିକଣା)

District(ଜିଲ୍ଲା)

Block(ବ୍ଲକ)

G.P(ଗ୍ରାମ ପଞ୍ଚାୟତ)

Village(ଗ୍ରାମ)

Street Name(ଗଳି ନାମ)

House Number(ଘର ସଂଖ୍ୟା)

Application Processing Address(Application Will Be Process To The Selected Block)(ଦରଖାସ୍ତକାରୀଙ୍କ ଯୋଗାଯୋଗ ଠିକଣା(ମନୋନୀତ ହୋଇଥିବା ବ୍ଲକକୁ ଆବେଦନ ପ୍ରକ୍ରିୟା ହେବ))

District(ଜିଲ୍ଲା)

Block(ବ୍ଲକ).

Details of Land for Which Registration is Applied for(ପଞ୍ଜୀକରଣ ନିମନ୍ତେ ସମ୍ପୃକ୍ତ ଜମିର ବିବରଣୀ)

State(ରାଜ୍ୟ)

District(ଜିଲ୍ଲା)

Taluk/Mandal(ତାଲୁକ / ମଣ୍ଡଳ)

Revenue village(ରାଜସ୍ୱ ଗ୍ରାମ)

Survey Number(ସର୍ଭେ ସଂଖ୍ୟା)

Species to be Cultured(ସଂସ୍କୃତି ହେବାକୁ ଥିବା ପ୍ରଜାତିଗୁଡିକ)

Total Farm Area (in hectare)(ସମୁଦାୟ ଆୟତନ (ହେକ୍ଟରରେ))

Water Spread Area (in hectare)(ଜଳକୃଷି ଆୟତନ (ହେକ୍ଟରରେ))

Ownership Right(ମାଲିକାନା)

Stocking Density(ସାନ୍ଧ୍ରତା ଷ୍ଟକ୍ କରିବା)

If the whole or a part of the above land falls under any one of the following categories, please furnish details(ଯଦି ସମ୍ପୂର୍ଣ କିମ୍ବା ଆଂଶିକ ଜମି ନିମ୍ନଲିଖିତ ବର୍ଗରେ ଆସୁଛି ତେବେ ପ୍ରଦାନ କରନ୍ତୁ)

Details

Category(ବର୍ଗ)

Village(ଗ୍ରାମ)

Survey Numbers(ସର୍ଭେ ସଂଖ୍ୟା)

Extent (in ha)(ଆୟତନ)

Category(ବର୍ଗ)

Village(ଗ୍ରାମ)

Survey Numbers(ସର୍ଭେ ସଂଖ୍ୟା)

Extent (in ha)(ଆୟତନ)

Indicate the Distance of Unit Site From In Metres(ଫାର୍ମ ଅବସ୍ଥିତିରୁ ଦୁରତ୍ଵ)

High Tide Line(ଉଚ୍ଚ ଜୁଆର ରେଖା)

Agricultural Land(କୃଷି ଜମି)

Nearest Drinking Water Source(ନିକଟତମ ପାନୀୟ ଜଳ ଉତ୍ସ)

Mangrove(ହେନ୍ତାଳ ବଣ)

Marine Protected Area(ସାମୁଦ୍ରିକ ସଂରକ୍ଷିତ କ୍ଷେତ୍ର)

Adjacent Aquaculture Farm(ସଂଲଗ୍ନ ଜଳଚର ଫାର୍ମ)

Human Settlements(ଜନବସତି )(Indicate the population of the settlement(ବସ୍ତିର ଜନସଂଖ୍ୟା ସୂଚାନ୍ତୁ))

National Parks(ଜାତୀୟ ଉଦ୍ୟାନଗୁଡିକ)

Sanctuaries(ଅଭୟାରଣ୍ୟ)

Reserve Forests(ସଂରକ୍ଷିତ ବଣ)

Heritage Area(ଐତ୍ୟହ ସ୍ଥଳ)

Water source for the Aquaculture Unit(ଜଳକୃଷି ପାଇଁ ଜଳର ଉତ୍ସ)

Sea(ସମୁଦ୍ର)

Creek/Estuary/Canal/Back Water (ଜୋର / ମୁହାଣ / ନାଳ / ଆବଦ୍ଧ ପାଣି)

Yes(ହଁ)

No(ନାହିଁ)

If the water source is as mentioned in above indicate the name of the source (ଯଦି ଜଳ ଉତ୍ସ ବିଷୟରେ ଉଲ୍ଲେଖ କରାଯାଇଛି ଉପରେ, ଉତ୍ସର ନାମ ସୂଚାନ୍ତୁ)

Date Of Commencement

Date of Commencement of Operations of Existing Aquaculture Farm (ବର୍ତମାନ ଜଳକୃଷି ହେଉଥିବା ଫାର୍ମର ପ୍ରାରମ୍ଭ ତାରିଖ)

Project Report Details

Has the Environment Management Plan (EMP) been carried out(ପରିବେଶ ପରିଚାଳନା ଯୋଜନା (EMP) କାର୍ଯ୍ୟକାରୀ ହୋଇଛି କି)?

Yes(ହଁ)

No(ନାହିଁ)

Has the Environment Impact Assessment (EIA) been carried out(ପରିବେଶ ପ୍ରଭାବ ଆକଳନ (EIA) କରାଯାଇଛି କି)?

Yes(ହଁ)

No(ନାହିଁ)

Effulent Treatment System

Yes

No

Project Report Details

Yes

No

Bio-security Arrangements (ଜୈବ ସୁରକ୍ଷା ବ୍ୟବସ୍ଥା)

Fencing(ଜାଲି)

Crab fencing(କଙ୍କଡା ବାଡ ଜାଲି)

Bird fencing(ପକ୍ଷୀ ବାଡ ଜାଲି)

Hand wash & Foot bath(ହାତ ଗୋଡ ଧୁଆ ବ୍ୟବସ୍ଥା)

Reservoirs(ଜଳାଶୟ)

Filters(ପାଣି ଛାଣିବା ବ୍ୟବସ୍ଥା)

Declaration(ଘୋଷଣା ନାମା)

I hereby declare that the information furnished above is true to the best of my/our knowledge and belief. I am / we are fully aware that if it is found that the information furnished by me/us is false or there is any kind of deviation/ violation of the conditions on which certificate of registration may be issued by the Authority, the Certificate of Registration issued may be either suspended or cancelled.

( ମୁଁ ଘୋଷଣା କରୁଅଛିଯେ ମୋ ଦ୍ଵାରା ପ୍ରଦାନ କରାଯାଇଥିବା ସମସ୍ତ ତଥ୍ୟ ସତ୍ୟ/ ମୋର ଜ୍ଞାତ ଅଟେ । ଯଦି ମୋ ଦ୍ଵାରା ପ୍ରଦତ୍ତ କୌଣସି ତଥ୍ୟ ଭୁଲ କିମ୍ବା କୌଣସି ନିୟମାବଳୀକୁ କ୍ଷ୍ଯୁର୍ଣ କରେ ତେବେ ପ୍ରାଧିକାରୀଙ୍କ ଦ୍ଵାରା ମୋତେ ପ୍ରଦାନ କରାଯାଇଥିବା ପଞ୍ଜୀକରଣ/ ପଞ୍ଜୀକରଣ ପ୍ରମାଣପତ୍ର କୁ ନିଲମ୍ବିତ କିମ୍ବା ରଦ୍ଦ କରାଯିବ । )

I Agree *