GOVERNMENT OF ODISHA
ଓଡିଶା ସରକାର
Application Form – Biofloc Technology for Shrimp and Fish Farming

ଜୈବପୁଞ୍ଜ(ବାୟୋଫ୍ଲକ୍) ପ୍ରୟୋଗ ମାଧ୍ୟମରେ ମାଛ ଓ ଚିଙ୍ଗୁଡ଼ି ଚାଷ ପାଇଁ ଆବେଦନ ପତ୍ର

Farmer Details(କୃଷକଙ୍କ ବିବରଣୀ)

Name of the Farmer(କୃଷକଙ୍କ ନାମ)

Gender(ଲିଙ୍ଗ)

Applicant's Photo(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ଫଟୋ)

Father's Name(ପିତାଙ୍କ ନାମ)

Date Of Birth(ଜନ୍ମ ତାରିଖ)

Age(ବୟସ)

Category(ବର୍ଗ)

Mobile Number(ମୋବାଇଲ ନମ୍ବର)

E-Mail(ଇ-ମେଲ)

Aadhar Number(ଆଧାର ସଂଖ୍ୟା)

Present Address(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ବର୍ତ୍ତମାନ ଠିକଣା)

District(ଜିଲ୍ଲା)

Block(ବ୍ଲକ)

G.P(ଗ୍ରାମ ପଞ୍ଚାୟତ)

Village(ଗ୍ରାମ)

Street Name(ରାସ୍ତା ନାମ)

House No(ଘର ନଂ)

Application Processing Address(Application Will Be Process To The Selected Block)(ଦରଖାସ୍ତକାରୀଙ୍କ ଯୋଗାଯୋଗ ଠିକଣା(ମନୋନୀତ ହୋଇଥିବା ବ୍ଲକକୁ ଆବେଦନ ପ୍ରକ୍ରିୟା ହେବ))

District(ଜିଲ୍ଲା)

Block(ବ୍ଲକ)

Land particulars(ଜମି ବିଶେଷତା)

Ownership of Farm(ଫାର୍ମର ମାଲିକାନା)

If ownership in name of applicant(ଯଦି ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ନାମରେ ମାଲିକାନା)

If ownership in name of father / mother / son / daughter / wife / husband / brother / sister(ଯଦି ପିତା / ମାତା / ପୁଅ / ଝିଅ / ପତ୍ନୀ / ସ୍ୱାମୀ / ଭାଇ / ଭଉଣୀଙ୍କ ନାମରେ ମାଲିକାନା)

Type of relationship(ସମ୍ପର୍କର ପ୍ରକାର)

Name of Close Relative(ବନ୍ଦ ସମ୍ପର୍କୀୟଙ୍କ ନାମ)

Land Particulars Record(ଜମି ବିଶେଷତା ରେକର୍ଡ)

District(ଜିଲ୍ଲା)

Block(ବ୍ଲକ)

G.P(ଗ୍ରାମ ପଞ୍ଚାୟତ)

Village/Town(ଗ୍ରାମ/ଟାଉନ୍)

Khata No(ଖାତା ନମ୍ବର)

Plot No(ପ୍ଲଟ ନମ୍ବର)

Area(ଜମିରକ୍ଷେତ୍ରଫଳ) in ha

Qualification Details(ଯୋଗ୍ୟତା ବିବରଣୀ)

Educational Qualification(ଶିକ୍ଷାଗତ ଯୋଗ୍ୟତା)

Project Details of Biofloc unit to be installed

Number 0f Bioflock tanks to be installed

Bank Account Details

Funds for project

Self finance

Bank loan

IFSC of Bank Account number to which subsidy is to be released(ବ୍ୟାଙ୍କ ଆକାଉଣ୍ଟ ନମ୍ବରର IFSC ଯାହାକୁ ସବସିଡି ମୁକ୍ତ କରାଯିବ)

Bank Account Number of Applicant(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ବ୍ୟାଙ୍କ ଆକାଉଣ୍ଟ ନମ୍ବର)

Name of Bank

Previous Project Details(ପ୍ରକଳ୍ପ ବିବରଣୀ)

Have you been supported under any govt. scheme in the past two years?

Yes(ହଁ)

No(ନା)

Year of availing(ଲାଭ କରିବାର ବର୍ଷ)

Mention Project Details(ପ୍ରକଳ୍ପ ବିବରଣୀ ଉଲ୍ଲେଖ କରନ୍ତୁ)

Location(ଅବସ୍ଥାନ)

Financed by(ଦ୍ୱାରା ଆର୍ଥିକ)

Self(ଆତ୍ମ)

Bank finance(ବ୍ୟାଙ୍କ ଫାଇନାନ୍ସ)

Declaration(ଘୋଷଣା)

I do hereby declare that the above facts are true to the best of my knowledge and I am willing to undertake biofloc technology & utilise the govt. assistance for the said purpose(ମୁଁ ଏଠାରେ ଘୋଷଣା କରେ ଯେ ଉପରୋକ୍ତ ତଥ୍ୟ ଗୁଡିକ ମୋ ଜ୍ଞାତସରରେ ସତ୍ୟ ଅଟେ ଏବଂ ମୁଁ ଜୈବପୁଞ୍ଜ ( ବାୟୋଫ୍ଲକ୍ ) ପ୍ରୟୋଗ ମାଧ୍ୟମରେ ମାଛ / ଚିଙ୍ଗୁଡ଼ି ଚାଷ ପାଇଁ ଇଚ୍ଛକ ଏବଂ ସରକାରଙ୍କ ଉକ୍ତ ଉଦ୍ୟସରେ ଥିବା ସହାୟତା ଉପଯୋଗ କରିବାକୁ ଚାହେଁ।)

I Agree *