GOVERNMENT OF ODISHA

(ଓଡିଶା ସରକାର)

APPLICATION FORM FOR POPULARIZATION OF FISHERIES MACHINERY / EQUIPMENT / IMPLEMENTS

( ମତ୍ସ୍ୟ ଯନ୍ତ୍ରପାତି ଓ ଅନ୍ୟ ସରଞ୍ଜାମ ଗୁଡିକର ଜନପ୍ରିୟକରଣ ପାଇଁ ଆବେଦନ ଫର୍ମ )

Applicant Details(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ସବିଶେଷ ବିବରଣୀ)

Name of the Farmer(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ନାମ) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Gender(ଲିଙ୍ଗ) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Applicant's Photo(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ଫଟୋ) * Image size should be greater than 20KB and less than 250KB(ପ୍ରତିଛବି ଆକାର 20KB ରୁ ଅଧିକ ଏବଂ 250KB ରୁ କମ୍ ହେବା ଉଚିତ୍))

---pendingNotExist---

---pendingEnd--- ---pendingExist---

---pendingEnd---

Father Name(ପିତାଙ୍କ ନାମ) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Date Of Birth(ଜନ୍ମ ତାରିଖ) *

---pendingNotExist---

---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Age(ବୟସ)

Mobile Number(ମୋବାଇଲ ନମ୍ବର) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Category(ବର୍ଗ) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Aadhar Number(ଆଧାର ସଂଖ୍ୟା)

E-Mail(ଇ-ମେଲ)

Present Address(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ବର୍ତ୍ତମାନ ଠିକଣା)

District(ଜିଲ୍ଲା) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Block(ବ୍ଲକ) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

G.P(ଗ୍ରାମ ପଞ୍ଚାୟତ) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Village(ଗ୍ରାମ) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Street Name and House Number (ଗଳି ନାମ ଏବଂ ଘର ନମ୍ବର)

Marine District Details(ସାମୁଦ୍ରିକ ଜିଲ୍ଲା ବିବରଣୀ)To be filled only by Marine Fishermen

Marine District(ସାମୁଦ୍ରିକ ଜିଲ୍ଲା)

Name of the ME Unit(ME ୟୁନିଟ୍ ର ନାମ)

Name of the Fh/FLC(Fh / FLC ର ନାମ)

Fisheries District

Application Processing Address(Application Will Be Process To The Selected Block)(ଦରଖାସ୍ତକାରୀଙ୍କ ଯୋଗାଯୋଗ ଠିକଣା(ମନୋନୀତ ହୋଇଥିବା ବ୍ଲକକୁ ଆବେଦନ ପ୍ରକ୍ରିୟା ହେବ))

District(ଜିଲ୍ଲା) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Block(ବ୍ଲକ) *

---pendingNotExist--- ---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Subsidy Details(ସବସିଡି ବିବରଣୀ)

Subsidy availed previously for any fishery machineries / equipment(ଯେ କୌଣସି ମତ୍ସ୍ୟ ଯନ୍ତ୍ରପାତି ଓ ଅନ୍ୟ ସରଞ୍ଜାମ ପାଇଁ ସବସିଡି ପୂର୍ବରୁ ଉପଲବ୍ଧ ଥିଲା କି)? *

---pendingNotExist---

Yes(ହଁ )

No(ନା)

---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Subsidy Availed(ସବସିଡି ଉପଲବ୍ଧ)?

Aerators – 1 HP

Yes

No

Location

Year of availing

Finance By

Self Finance

Bank Finance

Aerators – 2 HP

Yes

No

Location

Year of availing

Finance By

Self Finance

Bank Finance

Air Blower – 5 HP Aero Tube – 150MT

Yes

No

Location

Year of availing

Finance By

Self Finance

Bank Finance

Air Blowers – 10 HP Aero Tubes – 150 MT

Yes

No

Location

Year of availing

Finance By

Self Finance

Bank Finance

Fishing Nets with all Fittings

Yes

No

Location

Year of availing

Finance By

Self Finance

Bank Finance

Bio-security Nets

Yes

No

Location

Year of availing

Finance By

Self Finance

Bank Finance

List of fishery machineries / equipment for which subsidy is requested for (ମତ୍ସ୍ୟ ଯନ୍ତ୍ରପାତି ତାଲିକା ଯାହା ପାଇଁ ସବସିଡି ପାଇଁ ଅନୁରୋଧ କରାଯାଇଛି)

Fishery Machineries / Equipment Details(ମତ୍ସ୍ୟ ଯନ୍ତ୍ରପାତି ଓ ଅନ୍ୟ ସରଞ୍ଜାମବିବରଣୀ)

Name of Fishery Machineries / Equipment(ଯନ୍ତ୍ରପାତି ଓ ଅନ୍ୟ ସରଞ୍ଜାମ ର ନାମ)

Quantity of machineries

Name of Fishery Machineries / Equipment(ଯନ୍ତ୍ରପାତି ଓ ଅନ୍ୟ ସରଞ୍ଜାମ ର ନାମ)

Quantity of machineries

Farm Particulars(ଫାର୍ମ ବିଶେଷତା)

Ownership of Farm(ଫାର୍ମର ମାଲିକାନା)

If ownership in name of applicant(ଯଦି ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ନାମରେ ମାଲିକାନା)

If ownership in name of father / mother / son / daughter / wife / husband / brother / sister (ଯଦି ପିତା / ମାତା / ପୁଅ / ଝିଅ / ପତ୍ନୀ / ସ୍ୱାମୀ / ଭାଇ / ଭଉଣୀଙ୍କ ନାମରେ ମାଲିକାନା)

Name of Close Relative(ବନ୍ଦ ସମ୍ପର୍କୀୟଙ୍କ ନାମ)

Type of relationship(ସମ୍ପର୍କର ପ୍ରକାର)

Land Particulars Records of Farm (ଜମି ବିଶେଷତା ରେକର୍ଡ)

District(ଜିଲ୍ଲା)

Block(ବ୍ଲକ)

G.P(ଗ୍ରାମ ପଞ୍ଚାୟତ)

Village/Town(ଗ୍ରାମ/ଟାଉନ୍)

Area(ଜମିରକ୍ଷେତ୍ରଫଳ)(Mention In Hectare)

Plot No(ପ୍ଲଟ ନମ୍ବର)

Khata No(ଖାତା ନମ୍ବର)

Qualification Details(ଯୋଗ୍ୟତା ବିବରଣୀ)

Educational Qualification(ଶିକ୍ଷାଗତ ଯୋଗ୍ୟତା)

Any previous experience in fish farming(ମାଛ ଚାଷରେ ଯେ କୌଣସି ପୂର୍ବ ଅଭିଜ୍ଞତା)

Yes(ହଁ )

No(ନା)

Mention Experience Details(ଅଭିଜ୍ଞତା ବିବରଣୀ ଉଲ୍ଲେଖ କରନ୍ତୁ)

Bank Details(ବ୍ୟାଙ୍କ ବିବରଣୀ)

Funds for Purchase(କ୍ରୟ ପାଇଁ ପାଣ୍ଠି) *

---pendingNotExist---

Self finance(ଆତ୍ମ ଅର୍ଥ)

Bank loan(ବ୍ୟାଙ୍କ ବ୍ୟାଙ୍କ)

---pendingEnd--- ---pendingExist--- ---pendingEnd---

Bank account number of applicant to which subsidy will be released(ଆବେଦନକାରୀଙ୍କ ବ୍ୟାଙ୍କ ଆକାଉଣ୍ଟ ନମ୍ବର ଯେଉଁଥିରେ ସବସିଡି ପ୍ରକାଶ ପାଇବ)

IFSC code of bank account number to which subsidy released(ବ୍ୟାଙ୍କ ଆକାଉଣ୍ଟ ନମ୍ବରର IFSC କୋଡ୍ ଯାହାକୁ ସବସିଡି ମୁକ୍ତ କରାଯାଇଥିଲା)

Name of bank(ବ୍ୟାଙ୍କର ନାମ)

Declaration(ଘୋଷଣା)

I do hereby declare that the above facts are true to the best of my knowledge and I am willing to purchase this Fishery machineries / equipment / implements and take up fish farming/ fishing & utilise the govt. assistance for the said purpose.

(ମୁଁ ଏଠାରେ ଘୋଷଣା କରେ ଯେ ଉପରୋକ୍ତ ତଥ୍ୟଗୁଡିକ ମୋ ଜ୍ଞାନର ସତ୍ୟ ଅଟେ ଏବଂ ମୁଁ ଏହି ଯନ୍ତ୍ରପାତି ଓ ଅନ୍ୟ ସରଞ୍ଜାମ ଗୁଡିକ କିଣି ମାଛ ଚାଷ / ମାଛ ଧରିବା କାର୍ଯ୍ୟ ରେ ବ୍ୟଭହାର କରିବି ଏବଂ ସରକାରଙ୍କ ଉକ୍ତ ଉଦ୍ଦେଶ୍ୟ ପାଇଁ ସହାୟତା ଉପଯୋଗ କରିବାକୁ ଇଚ୍ଛୁକ |)

I Agree *